医疗保险窗口承诺书

社保武清分中心：

______年____月____日我单位申报《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》（津社保生支字6号）____份，申报金额________元；《天津市基本医疗保险门（急）诊大额医药费补助申请明细表》（津社保医支字9号）____份，申报金额________元；《天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表》（津社保医支字11号）____份，申报金额________元。以上申报的医疗／生育保险报销凭证已组织人员，按照《医疗保险申报材料规范》／《生育保险申报材料规范》进行认真审验，现承诺做到以下几点：

一、参保人员已按规定足额缴费；

二、申报类别准确无误；

三、医疗费报销票据凭证数据与实际票据凭证数量相符；

四、申报医疗费发生金额与实际发生金额相符；

五、费用申报材料齐全，符合《医疗保险申报材料规范》／《生育保险申报材料规范》要求。

如有与上述内容不符之处，造成医疗或生育基金不合理支出，由我单位负责追索。

单位经办人（签字）： 部门负责人（签字）：

申报单位（公章）

年 月 日

放弃购买医疗保险承诺书

我是湖南工业职业技术学院 班学生，学院已向我们宣传大学生医疗保险相关政策，根据本人实际情况，经慎重考虑，2011~2015年度自愿放弃购买大学生医疗保险。相关责任自负。 承诺人签名：（以班级为单位）

2011年9月日

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医疗费申报凭证规范承诺书

社保分中心： 年 月 日申报《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号） 份，申报金额 ；《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》（津社保医支字11号） 份，申报金额 。以上申报的各类医疗费报销凭证已组织人员，按照《门（急）诊、门诊特殊病等医疗费申报材料规范》进行认真审验，现承诺做到以下几点：

一、参保人员已按规定足额缴费；

二、申报类别准确无误；

三、医疗费报销票据凭证数量与实际票据凭证数量相符；

四、申报医疗费发生金额与实际发生金额相符；

五、费用申报材料齐全，（如：处方、明细、检查结果无缺件，未申报无效票据），均符合医疗费申报材料规范的'要求；

如有与上述内容不符之处，造成的医保基金不合理支出，由我单位负责追索。

单位经办人（签字）： 部门负责人（签字）：

申报单位（公章） 年 月 日