2017神经内科主治医师基础知识：蛛网膜下腔出血

指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。

　　【病史采集】

(一)中老年患者往往有高血压或动脉硬化病史，青年人多为颅内动脉瘤或血管畸形破裂所致。

(二)多在白天情绪激动，用力排便，剧烈活动情况下发病。

(三)突起剧烈头痛，颈项疼痛，呕吐，病情较重者可有不同程度的'意识障碍。

　　【物理检查】

1、绝大多数患者均有显著的脑膜刺激征，颈项强，克氏征阳性。

2、眼底可能见到视网膜或玻璃体膜下出血，视乳头水肿。

3、颅神经第Ⅲ和ⅤⅥ均可受损，以动眼神经损害为最常见。

4、合并轻度脑实质受损者可出现不同程度的运动障碍如轻偏瘫，单瘫等;部分患者可发生癫痫大发作或局限性发作。

5、精神症状，病人常有烦燥，少数患者可有欣快，记忆力丧失，虚构记忆或幻觉等症状。

　　【辅助检查】

1.脑脊液检查：压力增高，肉眼呈均匀血性或黄色，发病后1～2周，可有反应性白细胞增多。

2.尽量先作CT扫描后入院，如臆断为动脉瘤或血管畸形者，在病情稳定后可考虑做脑血管造影或核磁共振明确诊断。

　　【治疗原则】

(一)治疗原则与脑出血相同，以下几点值得注意。

1、绝对卧床至少4周，严格限制探视，即使病情好转，仍需警惕再出血，尤其是在头两周。

2、选用适量的镇静止痛剂，使患者处于轻度嗜睡状态。

3、激素应用：如地*米松或强的松。

4、适当应用脱水剂，降低颅内压。

5、抗纤溶制剂：首选6～氨基已酸或对氨基苄胺。

6、保持大小便通畅，酌情缓泻剂。

7、预防和治疗脑动脉痉挛;罂栗碱30毫克肌肉注射，每日1～2次，或用异丙基肾上腺素0.4～0.8毫克加入5%葡萄糖500毫升中，静脉注射，每分钟15～20滴，每天1～2次，或用钙拮抗剂，西比灵，尼莫地平的应用。

8、年青患者，证实为颅内动脉瘤或血管畸形者，病情稳定后，可酌情考虑手术治疗。如已发生颅内血肿，经脑血管造影或头颅CT证实后急诊手术治疗。

　　【疗效评定标准】

(一)治愈：头痛、呕吐、颈项强直等主要症状消失，精神障碍恢复;脑脊液正常。

(二)好转：意识恢复正常或接近正常，主要症状明显减轻或消失，可遗留肢体轻瘫或轻度精神障碍，脑脊液基本正常。