工伤伤残鉴定申请书要怎么写

工伤伤残符合标准一级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。以下是由小编整理关于工伤伤残鉴定申请书，希望大家喜欢!

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的`需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

年 月 日

xx 劳动能力鉴定委员会：

本人是 xx-x(用工单位)的员工，身份证号码： xx-xx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xx-x

x 年 x 月 x 日

单位意见：xx-x

单位盖章：

x 年 x 月 x 日

申请人：彭xx，男，汉族，19xx年x月xx日生，住惠民县石庙镇经二路60号。身份证号码：372301197008280036.

监护人：彭xx，男，汉族，19xx年xx月xx日生，住惠民县石庙镇柳编彭村。身份证号码：372321193710051310. 联系电话：13061029568.

被申请人：滨州市优抚医院，

负责人 地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间

申请事实与理由

20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。

2、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。

3、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。

根据《工伤与职业病鉴定标准》6、六级工伤与职业病鉴定标准以下58种情况之一者可认定为六级工伤或职业玻(31)一拇指缺失。依据附后。

工伤与职业病鉴定标准

1996年，国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-1996)，这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。以下刊登的即是一至十级伤残标准的具体规定。

1、一级工伤与职业病鉴定标准

以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病;

(1)极重度智能减退;

(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者;

(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级;

(5)重度运动障碍(非肢体瘫);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失;

(7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

(8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)双下肢及一上肢瘢痕畸形，功能丧失;

(10)小肠切除90%以上;

(11)肝节除后原位肝移植;

(12)双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期。

2、二级工伤与职业病鉴定标准

以下34种情况之一者可认定为二级工伤或职业玻

(1)重度智能减退;

(2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.02，或视野<=8%(半径<=5();

(4)双侧上颌骨完全性缺损;

(5)双侧下颌骨完全性缺损;

(6)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损30平方厘米。

(7)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;

(8)三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级;

(9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;

(10)双下肢高位缺失;

(11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(12)双膝双踝僵直于非功能位;

(13)双膝以上缺失，不能装假肢;

(14)双膝、踝关节功能完全丧失;

(15)同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

(16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;

(17)心功能不全三级;

(18)一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级;

(19)肺功能重度损伤;

(20)呼吸困难4级或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;

(21)尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(22)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

(23)肝功除3/4，并有常规肝功能重度损害;

(24)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合症;

(25)慢性重度中毒性肝病; (26)胆道损伤致重度肚功能损害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植术后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障碍性贫血(ⅠⅡ型);

(31)食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者;

(32)小肠切除>3/4，未施行逆蠕动物吻合术;

(33)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

(34)肾功能不全尿毒症期。