终止协议书(集合15篇)

随着社会不断地进步，协议与我们的生活息息相关，签订协议可以约束双方履行责任。那么写协议真的很难吗？以下是小编为大家收集的终止协议书，欢迎大家分享。

终止协议书1

出租人(以下简称甲方)：

承租人(以下简称乙方)：

甲、乙双方原于年 月 日签订的合同，经双方友好协商一致，同意该合同于 年 月 日予以解除。

并就解除商铺租赁合同，双方达成如下协

商铺租赁合同解除协议

出租人(以下简称甲方)：

承租人(以下简称乙方)：

甲、乙双方原于年 月 日签订的 合同，经双方友好协商一致，同意该合同于 年 月 日予以解除。

并就解除商铺租赁合同，双方达成如下协议：

一、双方签字生效后乙方在天内将铺位退回甲方。

如乙方不按时退租，每逾一天，需向甲方支付 元的违约金。

二、乙方需交清租金、水电费等一切费用。

三、退租时原有水、电等应该保持正常，乙方不得损坏铺内设施和原装修，损坏应照价赔偿。

四、与相关费用结算清楚后甲方向乙方退回所收共计 元的押金。

五、因乙方未能按期办理完退租手续或给甲方产生任何损失，甲方有权用押金冲抵所欠费用或损失。

六、乙方退租给他人产生的任何损失甲方不承担任何责任。

七、本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，同具法律效力。

甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

电话：_______________________ 电话：___________________________

传真：_______________________ 传真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

终止协议书2

甲方：

乙方：

经甲乙双方协商一致，对20xx年12月8日签订的厂房租赁合同(以下简称“合同A”)及宿舍租赁合同(以下简称“合同B”)提前终止事宜达成以下协议：

1、合同A于20xx年12月28日终止，双方不存在任何争议，双方互不追究对方任何责任。

2、合同B于20xx年12月19日终止，双方不存在任何争议，双方互不追究对方任何责任。

3、双方关于合同A及合同B项下的所有权利义务均在约定的合同终止日终止，厂房、宿舍已经移交乙方，有关资料、材料、物品等都均已交接完毕，双方有关租金、水电费均已经结清。

4、合同A及合同B项下的厂房押金、水电押金、装修恢复费等费用乙方应予以退还甲方。

5、合同终止后乙方有权将有关物业另行租赁给第三方或作出另外处理，甲方无权提出任何异议。

5、合同终止后合同A、B项下的物业发生的一切事情均与甲方无关。

6、合同终止后如乙方到有关部门办理注销手续需甲方予以配合的，甲方可以给予相应配合。

7、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

8、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等损失。

9、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

10本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

签订日期：20xx年月日

终止协议书3

合同终止协议书

甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的合字第____号________合同，现因__________________________________________使____方无法继续履行合同，经双方协商同意，该合同于___年___月____日予以终止。因终止合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。赔偿金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清，特此协议。

本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式___份，由双方各收执___份，鉴证机关收存一份，送___份。

甲 方：(盖章) 乙 方：(盖章) 鉴证机关：(盖章)

代表人：(盖章) 代表人：(盖章) 鉴证人：(盖章)

xxxx年xx月xx日

终止协议书4

甲方： 中学(以下简称“甲方”)

通讯地址：

联系电话：

乙方： (以下简称“乙方”)

身份证号码：

户籍地址：

联系电话：

鉴于甲方和乙方于 年 月 日签署了《学校食堂承包合同》(详见附件)。基于甲方规划发展原因，并经甲方和乙方协商一致，双方同意按照本协议约定的条款和条件提前解除该《学校食堂承包合同》。

通过双方友好协商，达成如下一致意见：

1、合同解除及责任承担

1.1乙方向甲方提出并同意，自本协议签署之日起解除双方已签署的《学校食堂承包合同》。自本协议签署之日起，该协议不再对双方具有法律约束力，一方相应免除另一方在《学校食堂承包合同》项下的各项义务，并放弃追索的权利。一方放弃在任何时间、任何地点，通过任何方式向另一方提出违约、赔偿权利的要求。

1.2《学校食堂承包合同》解除后，双方同意，任何一方均无须承担《学校食堂承包合同》项下约定的须由该方承担的任何义务与责任。除甲方同意给予乙方总计人民币_________的款项之外，任何一方无须向另一方支付任何钱款、费用。乙方同意，该等钱款为甲方需要向乙方支付的全部钱款，除此之外，甲方没有对乙方负有任何其他债务。

1.3乙方确认本协议签署后，《学校食堂承包合同》即行解除，对双方不再具有约束力，同时放弃根据《学校食堂承包合同》向甲方提出索赔、赔偿或其他请求的权利。

2、承诺与保证

甲方和乙方共同承诺及保证：

2.1解除《学校食堂承包合同》不会导致一方产生对另一方的任何债务负担;

2.2解除《学校食堂承包合同》不会导致任何一方被提起诉讼、仲裁或其他法律程序或行政程序;不会导致任何一方存在诉讼和潜在纠纷的可能性。

3、管辖法律：仲裁

3.1本合同受中国法律管辖，并按中国法律解释。

3.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，由双方协商解决，若协商不成，任何一方均可将该争议提交当地劳动仲裁委员会，按照申请仲裁时该仲裁委员会有效的仲裁规则在东莞进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

4、其他

4.1本合同自甲方盖章、乙方签字生效。

4.2本合同一式贰份，双方各持一(壹)份。

4.3附件：《学校食堂承包合同》

甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

电话：_______________________ 电话：___________________________

传真：_______________________ 传真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

终止协议书5

甲方： 公司（简称“甲方”）

乙方： （简称“乙方”）

身份证号码：

现上文述及的甲乙双方，经协商一致后订立本《终止劳动合同协议书》（简称“本协议书”），本协议书的条款如下：

1、双方同意，自劳动合同届满日 年 月 日起，甲方终止与乙方签订的劳动合同，双方之间基于劳动关系的权利和义务随之终止。

2、乙方的最后工作日为 年 月 日。乙方应不迟于最后工作日将属于甲方的文件、物品以及其他各种财产返还甲方并办妥甲方公司规定的正式离职手续。

3、甲方同意支付乙方经济补偿金相当于乙方_______________个月的月工资收入，合计人民币_____________________整（￥_______________元）。

4、除第三条规定的款项外，甲方无需再支付乙方任何经济补偿金、经济赔偿金及法律规定的其他款项，同时自 年 月 日起甲方也无需继续为乙方缴纳任何保险费用。

5、若乙方如期按照第2条办理正式的离职手续并且交还所有属于甲方的物品、财产及文件，甲方同意于 年 月 日之前向乙方支付第3条的款项。因这些款项应支付的个人所得税收由乙方承担，如果甲方有扣缴的法定义务，甲方可以在支付上述款项时直接予以扣缴。

6、本协议书经双方签字（甲方盖章，乙方签字）确认后生效。本协议书一式两份，双方各执一份。

本协议生效后，甲乙双方的劳动关系至20______年09月30日终止，甲乙双方基于劳动关系产生的一切权利义务已经结清，互无纠葛。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

终止协议书6

甲方：

乙方：

鉴于：

(1)甲方与乙方于 年 月 日达成投资合作协议，甲方向乙方 煤矿投资100万元，乙方按照甲方投资总额40%每年向甲方支付投资收益。

(2)上述协议达成后，甲方依约向乙方支付了 万元投资款，乙方迄今为止未向甲方支付任何投资收益，亦未归还任何投资款。

(3)现甲方要求退出投资，乙方同意甲方退出。

甲、乙双方经协商一致，就甲方退出煤矿投资一事，达成如下一致意见，以资共同信守。

1、甲方收回投资 万元，乙方向甲方支付投资期间的投资收益 元，上述费用共计 万元。

2、乙方在本协议签订之日起3日内将上述费用 万元一次性支付给甲方(甲方书面指定收款账户)。

3、甲方收到乙方的款项后，不再对煤矿享有任何权益，不承担任何煤矿的债务，亦不得以任何理由干涉煤矿的生产经营活动。

4、如乙方未按照上述约定支付款项，每逾期一日应向甲方支付应付款项千分之一的违约金，乙方违约导致甲方采取法律途径的，乙方应当承担甲方因此而产生的包括但不限于诉讼费、财产保全费、律师费等费用。

5、本协议一式二份，双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：（盖章）

法定代表人或（委托代理人）：（签名）

年月日

乙方：（盖章）

法定代表人或（委托代理人）：（签名）

年月日

终止协议书7

甲方(原出租方)：

乙方(原承租方)：

甲、乙双方于__年9月25日签订《房屋租赁合同》，约定由甲方将位于西安市高新区__南路20__年11月30日提前终止《房屋租赁合同》。目前，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，双方就终止《房屋租赁合同》的相关事项达成如下条款：

一、 原合同租赁期计至__年9月30日，从__年11月30日起，尚未履行的合同内容，终止执行。

二、 自__年11月30日起，甲方与第三方因房屋租赁发生的纠纷及由此引发的相关法律责任与乙方无关。

三、 __年11月30日前，应该缴纳的物业公司各项费用全部由乙方在规定时间内缴讫。

四、 乙方已交纳的房屋租金，按实际租赁时间结算 ，以多退少补方式结清。

五、 甲方自愿放弃因提前终止合同而引发的违约金索赔权利，本协议签订时，双方已共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电使用等与房屋租赁有关的情况进行清点、验收，并且无任何异议。自本协议签订之日起，甲、乙双方因《房屋租赁合同》而产生的权利、义务自行终止，甲、乙双方均不得再向对方主张任何权利。

六、 其他内容：

关于租房押金：

七、 双方如就本协议的效力、解释或者履行发生争议，应首先通过友好协商解决。如协调解决不成，任何一方均有权向房屋所在地人民法院提起诉讼。

八、 本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，甲、乙双方于__年9月25日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

甲方(盖章)：

乙方(盖章)：

20__年月 日

终止协议书8

根据双方签订的劳动合同，甲方按照以下合同条款之一( )原因，决定从 年 月 日解除 / 终止与乙方签订的劳动合同。

1、 合同期限届满，不再续订新的劳动合同;

2、 在试用期内证明乙方不符合录用条件;

3、 乙方严重违反甲方依法制定的规章制度;

4、 乙方以欺诈、胁迫的手段使甲方违背真实意思签订劳动合同致使劳动合同无效;

5、 乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正;

6、 乙方严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害;

7、 乙方被依法追究刑事责任;

8、 劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议;

9、 乙方不能胜任工作、履行合同差、完不成工作任务、考核不合格，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任;

10、 乙方患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方安排的其他工作;

11、 经甲乙双方协商一致解除本合同;

12、 法律规定的其他情形;

13、 其他劳动合同约定的条款：

甲方按照国家和北京市的相关规定以及劳动合同书约定的条款，对经济补偿金做如下决定：

1、 不予支付经济补偿金;

2、 按照合同规定，支付经济补偿金共计 元(汉字大写)。

本协议书一式三份，甲方二级用工部门和乙方各执一份，医学部人才服务与培训中心备案一份。

甲方(盖章)： 乙方(签字)：

法定代表人

或委托代理人(签字盖章)：

签约日期： 年 月 日 签约日期： 年 月 日

终止协议书9

甲方：______________医院

乙方(患方)：_________________

患者基本情况：_________________

姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________

住院号：_________________

调解人：_____________律师事务所律师：_____________

患者于___年___月___日在甲方住院，诊断为：_________________⑴⑵。住院天，患者治疗结果：_________________。

乙方认为是甲方造成的。

甲方认为：

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，共计 元。

3、赔偿款给付时间：

4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

调解人：_____________律师事务所律师：_____________

___年___月___日

终止协议书10

甲方：X公司（简称"甲方"）

乙方： （简称"乙方"）

身份证号码：

现上文述及的甲乙双方，经协商一致后订立本《终止劳动合同协议书》（简称"本协议书"），本协议书的条款如下：

1。双方同意，自劳动合同届满日20xx年9月30日起，甲方终止与乙方签订的劳动合同，双方之间基于劳动关系的权利和义务随之终止。

2。乙方的最后工作日为20xx年09月30日。乙方应不迟于最后工作日将属于甲方的文件、物品以及其他各种财产返还甲方并办妥甲方公司规定的正式离职手续。

3。甲方同意支付乙方经济补偿金相当于乙方_____个月的月工资收入，合计人民币_______整（￥_____元）。

4。除第三条规定的款项外，甲方无需再支付乙方任何经济补偿金、经济赔偿金及法律规定的其他款项，同时自20xx年10月1日起甲方也无需继续为乙方缴纳任何保险费用。

5。若乙方如期按照第2条办理正式的离职手续并且交还所有属于甲方的物品、财产及文件，甲方同意于20xx年10月1日之前向乙方支付第3条的款项。因这些款项应支付的个人所得税收由乙方承担，如果甲方有扣缴的法定义务，甲方可以在支付上述款项时直接予以扣缴。

6。本协议书经双方签字（甲方盖章，乙方签字）确认后生效。本协议书一式两份，双方各执一份。

本协议生效后，甲乙双方的劳动关系至20xx年09月30日终止，甲乙双方基于劳动关系产生的一切权利义务已经结清，互无纠葛。

甲方：X公司乙方（签字）：________________

（盖章）日期：日期：

终止协议书11

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法律的规定，经甲乙双方友好协商，本着平等、自愿、互利的原则，对原签订的租赁合同（编号）签订如下解除协议：

一、原租赁合同方

1、原租赁合同甲方：

2、原租赁合同乙方：

3、原租赁合同物业管理方：

二、约定事项

1、乙方租赁甲方__________大厦_____楼_____单元，租赁合同面积平方。现解除物业合约，本解除协议经双方签字盖章后原签订的物业管理合同自动解除。

2、乙方同意在_____年_____月_____日前向甲方付清租赁费、物业管理费、水电费及其他应付甲方的费用，逾期甲方保留以￥__________元/天向乙方收取滞纳金。

3、乙方同意本协议第二条第2款费用结算终止时间为_____年_____月_____日。

4、本协议签署当日，甲方可对本协议的物业单元进行停水、停电并做封锁。同时视为该单元物业租赁使用权已交回甲方。甲方即日起可正常方式另行对外出租或经营。

5、本协议约定乙方可清理带走的物品为：（另加附件说明：）。

6、乙方同意在_____年_____月_____日前对本协议第二条第5款约定的物品清理完毕，逾期未。清的甲方可将视为乙方遗弃物处理，甲方清理乙方本遗弃物品中产生的清运费用由乙方承担。现场需拆除、破损、遗失等的赔偿由乙方承担。

7、本协议签订后，经甲方对租赁物业现场验收无异议，乙方向甲方交付租赁物的钥匙，在乙方签署《退场确认单》起本协议即刻生效，双方互不追究责任

8、乙方在撤场过程中，不得破坏房屋的结构及装饰（包括但不局限于门、窗、地板水电设备设施）否则双倍赔偿。

9、本协议签署日结清：管理费、水电费、公摊费共计人民币￥__________。破损、改造、拆除、恢复费及清运费人民币￥__________元；

10、乙方原已缴交装修保证金等人民币￥述费用的'抵扣多退少补。

11、本协议壹式贰份，甲、乙方各执壹份。

12、其他具体撤场执行细节以双方书面确认为准，与本协议具有同等法律效力。

三、双方签署

甲方：

乙方：

授权人签署

授权人签署

盖章：

盖章：

时间：_____年_____月_____日

签署地：

终止协议书12

甲方：___________

乙方：___________

经甲乙双方协商一致，对___________年___________月___________日签订的厂房租赁合同（以下简称“合同A”）及宿舍租赁合同（以下简称“合同B”）提前终止事宜达成以下协议：

1、合同A于___________年___________月___________日终止，双方不存在任何争议，双方互不追究对方任何责任。

2、合同B于___________年___________月___________日终止，双方不存在任何争议，双方互不追究对方任何责任。

3、双方关于合同A及合同B项下的所有权利义务均在约定的合同终止日终止，厂房、宿舍已经移交乙方，有关资料、材料、物品等都均已交接完毕，双方有关租金、水电费均已经结清。

4、合同A及合同B项下的厂房押金、水电押金、装修恢复费等费用乙方应予以退还甲方。

5、合同终止后乙方有权将有关物业另行租赁给第三方或作出另外处理，甲方无权提出任何异议。

5、合同终止后合同A、B项下的物业发生的一切事情均与甲方无关。

6、合同终止后如乙方到有关部门办理注销手续需甲方予以配合的，甲方可以给予相应配合。

7、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

8、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；协商不成应向有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等损失。

9、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

10本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：___________

乙方：___________

代表人：___________

代表人：___________

签订日期：__________年___________月___________日

终止协议书13

甲方(原出租方)：

乙方(原承租方)：

甲乙双方于________年___月___日签订了《个人房屋租赁合同》，约定由甲方将位于____________市__________区________路_________号的______房出租给乙方使用。现甲乙双方经协商一致，同意于_________年______月___日提前终止《个人房屋租赁合同》，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止《个人房屋租赁合同》协议相关事宜达成如下条款：

一、甲乙双方一致同意于_______年_______月_____日提前终止双方于_________年______月___日签订的《个人房屋租赁合同》。

二、基于提前终止《个人房屋租赁合同》，甲方退还乙方实际返还房屋之日后的剩余租金，同时，甲方同意给予乙方 元的补偿，乙方同意接受甲方给予的上述补偿，该补偿包括因提前终止《房屋租赁合同》可能给乙方造成的一切直接损失和间接损失。如乙方未在本协议约定期限前将房屋及其附属物品、设备设施交付给甲方，甲方可撤回上述补偿。

三、乙方须于****年**月**日之前返还房屋及其附属物品、设备设施。在交接时，甲乙双方共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电、煤气使用等与房屋租赁有关的情况进行验收。甲乙双方同时结清包括上述补偿在内的相关费用。如乙方不能按约定期限内返还房屋，乙方自愿承担甲方就该房屋与第三人签订相关合同约定的全部违约责任。

四、在《房屋租赁合同》履行期间，甲乙双方对各自民事行为负责并独立承担法律责任，与对方无关。

五、本协议签订之后，甲乙双方不得依据《房屋租赁合同》再主张任何权利。

六、乙方自始放弃因签订《房屋租赁合同》而赋予的对承租甲方房屋所享有的优先购买权。

七、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应责任。

八、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决，协商不成应向甲方所在地的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的诉讼费、律师费、差旅费等一切损失。

九、本协议未尽事项，甲乙双方另行协商解决并签订补充协议。甲乙双方于****年**月**日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

十、本协议自双方签字或盖章之日起生效， 本协议一式二份，双方各执一份。

甲方：乙方：年 月 日 年 月 日

终止协议书14

乙方：

甲乙：

双方签订租赁合同，乙方原于年月日租赁__公司___标的，现乙方提前终止合同中___标的，甲乙双方达成如下协议：

1、甲方退还乙方保证金，共计币___元;乙方补交印花税，共计币___元。

2、双方签订后，合同终止协议即时生效;

3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：

法定代表人或其委托代理人(签字)：

联系电话：

_______年_____月___日

已方(公章):

法定代表人或其委托代理人(签字):

联系电话:

_______年_____月___日

终止协议书15

甲方(原出租方)：

乙方(原承租方)：

甲、乙双方于_____年_____月_____日签订《房屋租赁合同》，约定由甲方将位于给乙方使用，现甲、乙双方经友好协商一致，同意于_____年_____月_____日提前终止《房屋租赁合同》。目前，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，双方就终止《房屋租赁合同》的相关事项达成如下条款：

一、 原合同租赁期计至_____年_____月_____日，从_____年_____月_____日起，尚未履行的合同内容，终止执行。

二、 自_____年_____月_____日起，甲方与第三方因房屋租赁发生的纠纷及由此引发的相关法律责任与乙方无关。

三、 _____年_____月_____日前，应该缴纳的物业公司各项费用全部由乙方在规定时间内缴讫。

四、 乙方已交纳的房屋租金，按实际租赁时间结算 ，以多退少补方式结清。

五、 甲方自愿放弃因提前终止合同而引发的违约金索赔权利，本协议签订时，双方已共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电使用等与房屋租赁有关的情况进行清点、验收，并且无任何异议。自本协议签订之日起，甲、乙双方因《房屋租赁合同》而产生的权利、义务自行终止，甲、乙双方均不得再向对方主张任何权利。

六、 其他内容：

1、 关于租房押金：

2、xxx

七、双方如就本协议的效力、解释或者履行发生争议，应首先通过友好协商解决。如协调解决不成，任何一方均有权向房屋所在地提起诉讼。

八、 本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，甲、乙双方于_____年_____月_____日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

甲方(盖章)： 法定代表人或委托代理人(签字)：

乙方(盖章)： 法定代表人或委托代理人(签字)

_____年_____月_____日_____年_____月_____日