人身伤害赔偿承诺书

今本人就人身损害赔偿事宜同用人单位xx-x（以下简称“xx”）达成一次性赔偿处理意见，本人自愿作出如下承诺：

一、xx-x一次性支付给本人人身损害赔偿费用共计xx-xx元（大写：xx-xx）。此费用涵盖有关人身损害赔偿、劳动纠纷等引发的全部费用：医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，未成年人抚养费、老人赡养费、精神抚慰金、后续治疗费等一切费用。

二、本人在医院治疗期间所发生的医疗费共计 元， 负责。

三、一次性赔偿款支付给本人后，由本人自行分配、处理，因分配、处理的导致的后果与xx-xxx无关。

四、本人承诺：一次性赔偿金额已涵盖出院后的营养需求和后续治疗所需的费用，无论今后伤情有任何变化或出现后遗症等状况，均与xx-xx无关，本人及亲属就此事保证不以任何理由、任何形式，就人身损害一事再向xx-xx索要其他任何赔偿费用。

五、本人收到一次性赔偿款后，此事即处理终结，本人承诺同xx-xx之间不再存有任何权利、义务关系，本人承诺不再因此事向xx-xxx主张任何权利，包括不得采取申诉、申请仲裁、诉讼等方式，并不做任何有损或影响xx-xx及相关单位形象和权利的行为。因此事衍生的任何结果亦由本人独立承担。

六、本人承诺在领取全部赔偿款后，若本人违反上述承诺，就此事件再向相关单位以任何形式提出任何赔偿、补偿要求的，本协议自动解除，本人返还全部费用并支付违约金xx-xxx元（大写：xx-xx）

本人承诺此承诺书是本人独立作出的真实的意思表示，所陈述的事件事实均出自本人知晓之事实，本人承诺自愿承认、承担因虚构事实、违反本承诺书引起 1

人身损害赔偿和解协议书

甲方： (受害人)，身份证号码： 住址：

乙方： (侵权人)，身份证号码： 住址：

丙方： (担保人)，身份证号码： 住址：

甲乙双方就年 月 日乙方 给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：

一、 乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计　　人民币 整，其中 元签订本协议时支付，其余 元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该 元赔偿可延期一个月给付。

二、 乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。

三、 丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。

四、 在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。

五、 本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。

六、 本协议自甲乙双方签字之日起生效。

七、 本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

(以下无正文)

甲方(签名)：　　乙方(签名)：

电话：　　电话：

年 月 日　　年 月 日

丙方(签名)：

电话：

年 月 日

人身损害赔偿协议书[1]

甲方： 管理所

地址：

法定代表人：

乙方： ，男，年月日生，汉族，农民，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市 镇 村 组 号，身份证码：

。电话

乙方家属代表：

2015年 月 日，甲方（是甲方而甲方负责人或 水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于 处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的'情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计 元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：

1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及 水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；

2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；

3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及 水利维修中心提出承担任何责任的要求。<

人身伤害赔偿协议书(空白格式)

协议书

甲方：

乙方：(姓名) （性别） （民族） （住址） （身份证号码） （电话） 。 事由： 年 月 日 时，因 一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议：

一，甲方一次性向乙方赔偿 事故的医疗费（含抢救费用）、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币（大写） 元整（小写 元）。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。 二，赔偿费用支付时间和方式：

1，支付时间：；除本协议签订之前甲方已经支付的 元之外，其余部分于 年 月 日之前分 次付清。

2，支付方式：银行转账/现金支付。

三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

四，本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。

五，本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。 六，本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方（盖章）： 乙方（签名）：

本协议签订时间： 年 月 日

人身损害赔偿协议书

甲方： 美发店

负责人：罗伟华，男，身份证号码：

陈 兵，男，身份证号码：

乙方： ，男，身份证号码：

法定监护人：佘国平，男，身份证号码： 系 之父

法定监护人：佘和水，女，身份证号码： 系 之母

乙方 系甲方美发店的学徒，2015年10月5日，乙方 私自驾驶家纺店中陈兵的摩托车外出玩耍（乙方无驾驶证），在返回美发店途径“明居家园小区”时，不慎撞到小区旁的花坛摔伤。现就此事，甲、乙双方经平等协商，达成协议如下：

一、甲方除去已承担的医疗费（约1400元）外，还一次性补偿乙方人民币壹万壹仟元整（小写：11000元）。此赔偿数额为乙方现在或将来、直接或间接与该次事故相关的最终和全部赔偿数额。

二、乙方在签订本协议后，自愿放弃作伤残鉴定、申请工伤认定及赔偿、向人民法院对甲方提起诉讼等权利。

三、乙方在签订本协议后，不得再因此事向甲方主张任何权利，也不得以任何方式或理由干扰甲方经营，此次调解结果为甲、乙双方最终的处理结果。

四、乙方在签订本协议时，不存在任何胁迫、欺骗等情形，且能充分认识到自己的病情，具有完全民事行为能力。在签订协议后，乙方不得因此事再以任何方式或任何理由再与甲方发生任何纠纷，不得因后期治疗等不确定因素再向甲方主张任何权利，签订协议后所产生的任何责任都由乙方自行承担。

五、本协议自甲、乙双方签字时生效。

本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，见证方留存一份，每份具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

见证方：

2015年10月13日