事故协议书

现如今，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议能够保证双方合作愉快。那么写协议真的很难吗？下面是小编精心整理的事故协议书，希望对大家有所帮助。

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

事件概括：20xx年xx月xx日15时30分，甲方车辆京GDX566经东环路党校西口，甲方车辆右侧与路南侧树相撞，后树枝掉下来砸在乙方右手上，造成乙方右手受伤，事故发生后甲方给乙方积极有效的治疗。现甲、乙双方就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意承担乙方目前的所有昌平中医院产生的治疗费用，并给予乙方1000元（大写：壹仟元整）的补偿。

二、甲乙双方履行协议后就此事处理即告终结，甲方对此不再承担任何责任，同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

三、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

四、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

五、本协议为一次性终结处理协议。

六、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲 方：乙 方：

年 月 日年 月 日

甲方：身份证号：乙方：身份证号：

20xx年8月29日13时左右，甲方驾驶摩托车在临武县西街交叉路段与乙方发生刮碰，事发之后，甲方及时将乙方送到人民医院进行B超检查，经医院医师诊断为左锁骨对位断裂，没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：

一、甲方自本协议签订后当日向乙方支付一次性损害赔偿金共计3700元人民币（大写：叁仟柒佰元整）。

二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：

乙方签字(手印)：

协议时间：xx年xx月xx日

今借到 轿车一辆，车号 ，发动机号为 ，车架号现车况完好，手续齐全，从月时至 年 月 日 时止还车。在借车期间，借车人必须遵守以下几点：

1、借车人不得用该车从事违法活动；

2、在借车期间，该车被盗或车附件缺损，由借车人全部照价赔偿；

3、借车人造成交通违章，被电子曝光后造成罚款，由借车人负责交纳，计分。

4、借车人因错误操作等原因造成的一切损失，由借车人全部照价赔偿，并承担相应的损失。若造成驾、乘人员伤亡均与车主无关。

5、借车人发生交通事故所造成的一切损失，除保险公司赔偿外，不足部分由借车人赔付给车主。事故处理中资金垫付由借车人负责承担，在事后保险公司赔付的应得款中支付。如车辆不在保险公司赔付范围内一切损失由借车人负责全部赔偿。借车人发生交通事故，按车损的百分之二十补偿给车主。

6、借车人无权将该车转让转租或抵押给他人，否则后果自负，车主可以以诈骗行为报警，请求警方追拿借车人或状告借车人。

7、酒后驾车借车人负责全部责任。

8、借车人将车借给无证照人员驾驶，借车人负全部责任。

9、肇事逃逸由借车人负全部责任。

10、本协议签字后生效。

11、约定：借车人姓名： 借车人联系电话： 借车人住址： 借车驾驶号： 担 保 人：

甲方：XXX，男， 岁，住 ，身份证号： 。

乙方：XXX，男， 岁，住 ，身份证号： 。

乙方于 20xx 年 11 月 17 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ）。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

赔偿人：汪x，男，26岁，汉族，车主，现住xx乡xx村，身份证号码：xxx

被赔偿人：xx**，男，56岁，汉族，农民，现住xx市**县xx村，身份证号码：xxx

20xx年xx月xx日，汪x在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪x驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪x送到xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好转出院

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

一、由汪x赔偿xxx各项医疗费（不包含前期住院已经支付给xx的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额22138。30-已经支付的医疗费16000元）=现在还需给付的金额10769。15元；

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx不得再追究汪x的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：（签名）_____被赔偿人：（签名）_____

托修方：（以下简称甲方）

承修方：（以下简称乙方）

一辆号牌为：，事故车由甲方委托乙方进行修理，经甲乙双方共同协商达成本事故车修理协议。

1、该事故车修理，依照保险公司定损结果进行。

2、该车维修方案，先按照保险定损换件进行、在维修过程中若发现有保险公司不同意换件但必须更换的零部件（待查件）乙方负责及时通知甲方以及保险公司进行追加，费用另算。

3、该事故车结账以保险定损为准，所开修车发票要与结算金额一致，现金（刷卡）结算。修车款到乙方账上后、才可提车。

4、乙方保证该车所更换的零件全部为纯正配件。且按国家标准进行保修。

5、该事故车在修理过程中，甲方有权随时派人跟宗监督检查修车质量。

6、该车修理工期，以保险公司定损完毕后的工作日在修车过程中、若有临时增加更换或维修项目的（包括待查件）则工期另行增加。

7、在车辆修理完毕后，经双方验收合格后，甲方必须在当日内付款提车。（到帐后）。

8、该事故车出事前所造成的“物损、路损、施救费以正规发票结算提车时一次付清，否则不予提车。

9、本协议经甲乙双方签字盖章后生效。

10、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：（签字盖章）

乙方：

赔偿人：__，男，26岁，汉族，车主，现住__乡__村，身份证号码：___

被赔偿人：__**，男，56岁，汉族，农民，现住__市**县__村，身份证号码：___

__年__月__日，汪辉在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪辉驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被汪辉送到___医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___天后于20xx年___月__日好转出院

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

一、由汪辉赔偿___各项医疗费（不包含前期住院已经支付给__的医疗费）残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额22138。30—已经支付的医疗费16000元）=现在还需给付的金额10769。15元；

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：（签名）被赔偿人：（签名）

交通事故协议书范本二

甲方（肇事方）___________________

乙方（受害方）___________________

丙方（受害方）___________________

丁方（保险公司）___________________

一、交通事故基本情况

1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___（车牌号为___）相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任；___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人___无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

（1）甲方车辆维修费及其他杂费___元（人民币，以下同）；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

（2）乙方车辆维修费及其他杂费___元；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

（3）丙方（乘车人）___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

（4）以上费用共计___元。

2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元；乙方承担上述费用的40%，计___元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明（包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准（即甲方60%、乙方40%）分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。

甲方：乙方：

年月日年月日

丙方：丁方（公章）

年月日年月日

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

事故原因：20xx年月日甲方驾驶致乙方大腿骨折，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20 年 月日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的`一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金元（大写： ），包括先前已经支付的医疗费用元(大写： )人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：

乙方签字（手印）：

甲方：_____，男，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

乙方：_____，女，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

20__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20__年X月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费__X元、护理费____元、住院伙食补助费__X元、复查费__元等费用，合计____X元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。

甲方(签字)：年月日

乙方(签字)：年月日

甲方(肇事方)： 性别 年龄 住址

身份证号码

性别 年龄 住址

身份证号码

乙方(受害方)： 性别 年龄 住址

身份证号码

性别 年龄 住址

身份证号码

因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

1， 发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2， 经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3， 甲方支付上述款项乙方应出具收据。

4， 乙方到场签字家属保证有全权代理权。

5， 乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

6， 甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

7， 如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

8， 本协议未尽事宜，由双方协商确定。

9， 如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

10， 本协议自双方签字(盖章)之日生效。

11， 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：xxx

乙方：xxx

协议签订地：xxxxxxx

xxxx年 xx月 xx日

甲方车主： 身份证号：

乙方车主： 身份证号：

20xx年5月8日下午6时，甲乙方两辆车发生交通事故。由于乙方无证驾驶对本次事故负全部责任。事后，事故当事人双方达成如下协议：

一、甲乙双方此协议是双方经平等协商、互谅互让的真实意思，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、双方达成协议如下:

1、乙方向甲方一次性支付此次事故造成车辆维修费用共计： 元整(￥ 元整)。双方均承诺以上赔偿总额是自愿且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，事后再发生一切费用与乙方无关，乙方均不再负任何法律责任。

2、乙方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，事后再发生一切费用与甲方无关，甲方均不再负任何法律责任。

3、乙方车上受伤人员发生的费用和事情的处理由乙方出面办理

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即生效，本案纠纷即时完结。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，双方在协议书中的承诺单方违背无效。

四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字：

乙方签字：

见证人：年 月 日

甲方：____，男，1983年4月14日，身份证号

乙方：____，男，1990年2月28日，身份证号

许启荣，男，1988年5月9日，身份证号

甲乙双方于20xx年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_20xx____年_5________月______31___日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

第一条 关于赔偿问题：

由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

第二条 关于甲方日后身体状况的问题：

甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

第三条 甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

第四条 该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

第五条 本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方：_________ 乙方：_________ _________

年____月____日 _________年____月____日

甲方(受害人)：xxxxxxxx

乙方(驾驶人)：xxxxxxxx

20xx年xx月xx日晚，乙方驾驶---车在---县行驶时，将行人甲方致伤。事故发生后，乙方立即将甲方送往xxxxx医院就诊治疗，经诊断伤势较轻，甲方提出协商解决并由乙方签署协议，现甲方经住院观察，已决定于20xx年xx月xx日康复出院。

受伤人员认为自己伤情轻微，双方当事人对于事故事实与成因没有争议，根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：

1乙方承担甲方住院期间的全部住院和治疗费用。

2乙方承担甲方后续治疗、劳务、精神损失费xxxxxxx。

3本协议各项赔偿费用共计(大写)xxxxxxxxx(小写)xxxxxxx。由乙方向甲方支付，甲方确认自乙方支付时起与本案再无任何关系，本案就此完结。

4双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情和康复发生任何变化，乙方均不再负担任何法律责任。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份，双方文本具有同等法律效力。

甲方签字：

乙方签字：

签约日期：20xx年xx月xx日

甲方：

乙方：身份证号码： 经甲、乙双方共同协商，现就乙方于年 月日 发生工伤事故达成一次性处理协议如下：

1、甲方向乙方支付交通费、今后医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助以及解除劳动关系经济补偿金等共计整，此款于本协议书签订时由甲方一次性支付乙方，与此同时，甲、乙双方之间的工伤保险关系、劳动关系并行解除。

2、甲、乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。乙方自愿放弃工伤认定，劳动能力鉴定和劳动仲裁、诉讼权利。本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲、乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方签字后即发生法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

甲方：_________，男，身份证号码：_________，住址_________，以下简称甲方。

乙方：_________，男，身份证号码：_________，住址_________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_________年_________月_________日在xxxxx地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_________(小写：_________元)。

二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_________年_________月_________日甲、乙双方在xxx交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和xxx交警大队各持一份。

甲方签字：_________

乙方签字：_________

交警部门：_________

_________年_________月_________日