考试退步检讨书（精选8篇）
在学习、工作或生活中出现了过错后，常常要求写检讨书，以对出现的问题和过错进行检讨，在写检讨书的时候要注意态度要诚恳、端正。检讨书的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编收集整理的考试退步检讨书，仅供参考，欢迎大家阅读。
考试退步检讨书 篇1
尊敬的老师：
您好！
此时此刻，我不知该怎样向您表达我复杂的心情，因为我在这次的期中考试里考差了，而且退步是很明显的，这是由于我最近的学习状态不好，也和我最近的学习态度有关。为了让我的记住这次成绩的明显退步，我特在此给您写下了这份饱含我歉意的检讨书。
学习这件事，永远是属于学生的。要想把学习弄好，仅仅只是听老师的讲解是不够的，还需要自己去单独的进行领悟。当然也有例外，例如一些天才只需要听一遍或者把书看一遍就记住了知识并且掌握了，可我明显不属于这类人之中，所以我最正确的学习方法就是在课堂上认真听好课，把老师讲的知识点用笔记录下来，加深一遍印象，然后在课后再去好好复习一边，把作业做好，这就是最适合我的学习方法，同时这也是绝大多数学生必须要掌握的一个方法，虽然看起来挺笨的，但就是有效果。
我知道自己算不上很聪明的那类人，所以我在学习上一直都是很刻苦的，尽管我的天赋可能不如别人，但是我相信自己只要肯比别人在学习这方面多付出一些时间，就一定能追赶上别人。努力终归是有效果的，我的刻苦让我在班上的成绩一直都还不错，老师都同学们都对我的学习表示了赞扬，可这让我渐渐地感觉有点飘飘然了。在最近，我在学习上花费的精力变得少了起来了，不再像之前那样认真负责了，甚至连作业都没有好好地去完成了，这就成了我这次期中考试退步的一个主要原因。
正是因为我在学习上的松懈，让我在考试时变得茫然了，我发现自己有许多的题目不会做，而且就算对一些题目有印象，可就是回想不起来了。所以这次期中考试，我考的挺失败的，在班上的排名一下子就掉了不少。特别是在期中考试后，还会召开家长会，这让我都不敢让我的爸妈来学校参加家长会，我害怕他们会因为我的学习情况感到伤心。
只有犯过错，才能体会到错误带来的疼痛，我在这次考试里被狠狠的浇了一盆冷水，但我觉得这冷水浇的好，它让我清醒了，让我知道了学习是属于我自己的事，所以请老师放心，我在以后的学习生涯里一定还会保持认真刻苦的态度，不会再出现任何松懈的情况，我会用自己的学习成绩来证明自己，让老师和父母衷心地为我感到骄傲！
此致
敬礼!
姓名：
日期： 年 月 日
考试退步检讨书 篇2
尊敬的老师：
您好！
期末考试结束了，成绩也经过老师的认真批改出来了，当我看到自己的成绩，那触目惊心的排名，感到非常的失落，老师您对我的期望挺高的，但我却让您失望了，对不起。
骄傲使人自满是的，我被期中的成绩蒙蔽了双眼，在期中考试获得了好成绩后就对自己放松了，对自己的要求也降低了，没有以往的那种拼搏精神，也没有了以前的刻苦。期末考试检验了我这段时间的情况，让我从那不可一世的傲慢中苏醒，让我从堕落中抬头，奋进。
失败不可怕，可怕的是一次跌倒，永远都爬不起来，顺境让我一路高歌，没有遇到过挫折，也使我慢慢变了，变得没有以前纯粹。老师虽然这次我成绩倒退了但这次的考试也给我敲响了钟声，我向您道歉，我辜负了您的辛苦培养，没能用好成绩报答您，怨天时运不济，怨老师教的不好？那都是借口，为自己开脱的借口，您多次教导我，任何事情都要多方面考虑，尤其是从自身考虑，因为很多时候我们忽视的往往就是自己。
从自身出发我认真思考了我这段时间的学习状况，在学习上，虽然认真的听老师讲课，但会时不时走神，会在课下和同学说话，这是我学习不到位的原因之一，课堂的每一次讲授，每一分钟都是宝贵的，一旦开小差就会让我不知不觉落下功课，作业我有些应付差事，不懂得问题并没有及时解决，虽然能做出答案但是题型变了不会灵活运用没有深入的研究和向老师请教也是使得我这次失败的原因。态度没有以前那么良好，有些傲慢，有些手高眼低，也变得懒惰，不在愿意去拼搏，想多玩会给自己放宽限制。这是我考试退步的主要原因。遇到问题就要解决问题，学习要认真，课堂上学好做好，课后保证作业质量，有问题及时问，改正骄傲自满的心态，用一颗坚定的心去学习去开拓，我有这么好的学习条件就应该好好珍惜更加努力。我不会忘记这次的教训，努力去改正自身的毛病，以一个全新的姿态再次出现在您的面前，得到您的认可。
坚持不懈刻苦学习不可忘，虚心好学不可弃，我让您失望了一次，但是这并不代表以后也不代表将来，我会向您证明我在这里摔倒，就一定会从这里再次爬起，从新成为您的骄傲。
此致
敬礼
检讨人：
日期：
考试退步检讨书 篇3
尊敬的老师：
您好！
时光飞逝，一年一度的期末考试又一次落下了帷幕。在这每一次的人生考验中，总是有人欢喜有人悲。然而不幸的是这一次我成为了后者。半载的辛苦和辛酸苦累换来了的却是失落，让我怀着失落的心情，带着差强人意的成绩，为这个学期画下了一个败笔。原因出在哪里，我做出了深刻思考和反省，经过了深思熟虑，特作出深刻的检讨，有些没有提到之处还请老师和同学们提出批评指正。
我认为此次考试的失利，绝不是一日之工，冰冻三尺，非一日之寒。确实，我总结了以下几点：
思想觉悟不够深刻。思想觉悟是一个学生具有的基本条件，一个学生的基本任务是什么，就是学习，好好学习。一个正确的思想觉悟会带领我们走向正轨，所谓思想不过关，成绩如何过关。不仅仅是学习，做任何事思想觉悟都是最重要的，也是最关键的。
没有端正的学习态度。态度跟思想是相辅相成的。一个正确认真的学习态度是一个学生成才的必备基础，有了正确的思想态度才能正确的对待学习这件事，正确看待考试成绩的重要性，考试是学校对于学生的检测，也是让自己找出不足改正不足的方法，也是学校对学生的一种负责的态度。
基本功的不扎实。平时的一个小小的东西都会影响到考试成绩，这是不可否认的。一个字母的背记，每一次简单的验算，每一次刻苦的思考，都是很重要的，我就是没有打下良好的基础，而导致考试成绩的不理想。
平时对自己要求过低。有时候人会犯惰性，也就是偷个小懒，每个人都有这种惰性，重要的是有的人克制的较好，有的人克制的较差。平时对自己严格要求的人，做什么事情都会对自己严格要求，对待学习更要严格要求。
没有一个正确的学习目标。每一个阶段都给自己制定一个小目标的人，往往平时不怎么起眼，到了考试就会大放光彩，因为他完成一个个小目标，从而最终完成一个大目标。然而光有目标没有实际行动也是不行的，一步一个脚印的踏实度过每个目标，你会发现你成功了一大步。正所谓不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。古人的话都是有道理的。
缺乏一定的自信心。人无聪明愚蠢之分，都是平等的，一个人要相信自己可以完成，付出努力就会成功，一个人要是缺乏了自信心，不敢去尝试，不管是学习还是工作都无法成功。俗话说人不可有傲气，但不可无傲骨。傲骨指的是什么，就是自尊和自信。
缺少不耻下问的精神。有时候感觉问问题很丢面子，这是大错特错的。我们都是学生，我们都是来向人家学习的，学习就有不懂的，不懂的就得向别人请教，这是很正常的现象，然而我一直曲解这里的意思。子曰：三人行，必有我师焉。每个人都有自己的缺点，每个人也有自己的优点，学习别人的优点，弥补自己的缺点。比如你的数学好，我的语文好，我们就可以互相学习，相互学习，这样同时提高的是双方，也是双倍的。
没有一个良好的学习习惯。习惯成自然，一个正确的学习习惯关系着一个人的一生。有的人喜欢给英文备注，其实这也不失为是一种好办法，久而久之就形成习惯，一看到这个单词就能想起自己的备注，这样对于背记有很大的提高。还有人的验算本比有的人的作业本都整洁，这都是好的学习习惯，就算题做错了，回头找找看看自己的验算本，一目了然，知道哪里错了。弄得乱七八糟，自己永远不知道怎么回事。
缺少反省自我反省的意识。每次月考乃至普通考试都是对我们这阶段的考核，考核完毕就要发现自己的不足，改正自己的不足，时间一长，不足自己消失了，这就是反省的功效。
缺乏创新的能力。现在的社会是一个创新的社会，学生更应该增强自己的创新能力。学习中并不是一成不变的，一道题可能有好多种解法，背记也有很多种方法，一个正确的学习方法，是对学生提高的一种帮助。考试失利固然很失落，但不可有气馁的心气。相信自己的能力，勇于创新，创造新的奇迹。如果牛顿没有被苹果砸到头，他也可能研究出万有引力定律，因为他是有创新能力的人，世界上很多事情都是由创新而来的。中国从古代到今日，50XX年历史的泱泱大国，如果没有创新精神，现在的社会也不会这么发达。
检讨人：XX
20xx年xx月xx日
考试退步检讨书 篇4
尊敬的老师：
您好！
时光匆匆，转眼间考试也已结束，试卷也发下来了。望着试卷上的分数，我惊讶了。因为这和我应有的水平相差甚远，我在此向你说一声对不起，我辜负了您对我的殷切希望。
在这次期末考试中我成绩十分不理想，不仅伤透了你的心，也让我无地自容。于是，今天，我怀着十二万分的愧疚和懊悔写下这份检讨书，以向您表示我对不好好学习这种恶劣行为的歉意及决心。
早在您刚带我们的时候，您就已经三令五申，一再强调，全班同学，一定要好好学习，认真学习。直到现在，老师的反复教导言犹在耳，严肃认真的表情犹在眼前，我深为震撼，也经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诫自己要把此事当成头等大事来抓，不能辜负老师对我们的一片苦心。也应此，我现在开始自我反省。
正如高尔基说过的那样---当你把一件是看得十分重要的时候，磨难和失败就接踵而来了。就像在这次考试前，我因为太想考好太紧张导致我焦虑失眠，第二天精神状态极其不好。但归根结底，还是由于我学得不牢固，要不然就是精神不好也不会考这个分。忆起当时，我当时就因为太焦虑不好好复习！
但，悔亦晚矣，悔亦晚矣！而其他那些诸如粗心大意，没看清题目的事情我就不想多说了，我知道这些理由说出来都是不能成立的，因为，这所有的问题都只能归结于我没有学扎实，还未能达到一个现代中学生该具有地认识问题的水平。未能对老师们的辛勤劳作做出回报，我越来越清晰地感觉到我是一个对自己，对父母，对老师不负责的人
对于我没有考好的事情，所造成的严重后果有这些：折磨了老师的精神，这样的折磨可能让老师工作分心，造成更为严重的后果。影响个人综合水平的提高，使自身在本能提高的条件下未能得到提高，违背父母的意愿，实乃不孝。
这次期末考试，我考的不好，在此深刻检讨，希望以后不要再考这个分数。此次考试后，我深刻检讨，认为深藏在我思想中的致命错误有很多。思想觉悟不高，对重要事项重视严重不足。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。平时生活懒散。如果不是因为懒散、粗心大意、记忆力水平低，我怎么会把老师教的东西学不扎实？又怎么会考不出分？我平时学习不认真，考试成绩便很好地回报了我，为此，我决定以后好好学习，天天向上。
学习的最重要阶段是预习。也就是说在老师上课之前，先得自己学习一下课文，在预习中要尽量主动地解决问题，把不懂的问题记下来，在上课时跟老师、同学一起学习讨论。课本要反复阅读，直到把问题看的透彻了、明白了。
适当的课外阅读是很有必要的。进入了紧张的学习阶段，我们不可能再有大量的课余时间进行阅读，因此，阅读时要有选择。我们应广泛浏览各种书籍和报纸杂志，从电视、广播、网络上获取信息，并有条理的做下笔记。要关心社会生活，了解社会动态，使自己的思想要不断进步。这样不仅能使我们积累更多知识，更能丰富我们的生活。
检讨人：XX
20xx年xx月xx日
考试退步检讨书 篇5
尊敬的老师：
您好！首先，我在此向你说一声对不起，我辜负了您对我的殷切希望。在这次期末数学考试中我惨败而归，不仅伤透了你的心，也让我无地自容。这次失败的原因，我分析了一下试卷，有绝大部分是由于我的马虎粗心造成的，但也有少数部分我不懂。您平常也就经常告诫我们，可我就是改不了粗心大意的毛病。不过，我不应该给我自己找理由，放心，老师，我会改正的。另外，在平时，我总是沉迷与电脑游戏，上课不认真听讲。在这一个假期里，我一定会痛改前非的。在这个假期里，我一定要腾出一部分时间来复习我的数学，我想好了，每天早上9：00——11：00来学习2个小时的数学。还有，我建立了1个错题本。以后，一旦有什么不懂的问题或错误的问题我都会记录下来的。并且，如果有什么弄不懂的问题，我会在百度知道里提出来的。同时，我要经常在好好学习这个贴吧里去了解一些学习数学的方法。并且我不能够偏科，一定要全面发展。
老师，我知道，仅仅是语言是苍白无力的。放心，我绝对会以自己的实际行动来履行我的诺言的。我决定了，我开学考试的数学成绩一定不能下110分。同时，我要在年级的名词保持在前10内。
老师，请不要生气了。看我的实际行动把！这次考试没考好，我自知这是不能原谅的，由于自己年纪小，心里自控能力比较差，有的时候上课不能够控制自己，没办法好好听讲，我自己已经好好反省过了。
这次的考试我退步了，使我感到十分的痛苦与遗憾，学习本身是为了自己，而老师您却又如此的认真负责，对我严格的要求，而我却还考出这成绩让我感到十分的愧疚，我真心的反思与改过，我总结了失败的教训，我一定会在以后的学习中全力以赴，认真专心，尽我全力考出我自己真实的水平，我一定会化悲痛为力量，努力奋斗，不辜负您对我的希望，对得起我自己的真实水平！真心的反思，望老师能够原谅！
我觉得我不能够跳楼，我有责任，有义务为自己为家长老师好好学习，报效祖国！
我也很感谢老师，老师一直都很关心我，可是我却没有能够把握自己的方向，没能正确的对待学习，我想老师一定也会不高兴，因为老师是关心我们的，我们是老师的学生。
老师是园丁，我们是祖国的花朵。我享受的老师的教导，深知老师的辛苦，今天，我下定决心，一定会好好学习，不辜负老师家长对我的希望。老师是如此的辛苦。为了学生的前途，付出了自己的辛劳，我们看着这样辛苦的老师心里也是很不忍的，所以，我了解了，也明白了，对于现在的我们，学习才是正确的。也许以后的我们早会忘记了现在的游戏，也忘了老师曾经讲过的东西。但我不过忘记我曾经在学校努力过，奋斗过，也不会忘了有一位老师，曾经辛勤的教导过我。所以，以后的学习中我一定要努力的学习。
对不起，老师！我犯的是一个严重的原则性的问题。我知道，老师对于我的考试成绩也非常的生气。我也知道，对于学生，保证每天好好听课，不走神，认真复习是一项最基本的责任，也是最基本的义务。但是我却连最基本的都没有做到。事后，我冷静的想了很久，我渐渐的认识到自己将要为自己的冲动付出代价了。老师反复教导言犹在耳，严肃认真的表情犹在眼前，我深为震撼，也已经深刻的认识到事已至此的重要性。如今，大错既成，我深深懊悔不已。深刻检讨，认为在本人的思想中已深藏了致命的错误：思想觉悟不高，本人对他人的尊重不够，以后我将对老师有更多的尊重。对重要事项重视严重不足。平时生活作风懒散，如果不是因为过于懒散也不至于如此。为了更好的认识错误，也是为了让老师你能相信学生我能够真正的改正自己的错误，保证不再重犯，我将自己所犯的错误归结如下：
可当时的我，竟如此糊涂！！！我后悔当时没有听您的话，现在我怀着沉痛的心情忏悔我的错误。圣经说：每一个人都有原罪，您正努力消除着，因为您不止是为了自己活着。而是为了教育事业，是的，您是为了全人类而努力。而我，我不想说自己了，我实在是罪不可恕，我没有好好对待学习，也没有好好对待生活，更没有好好对待自己，更对不起您，对不起为我付出过的人。
我有思想上的错误：对于这一门课程的重视不够。对于这一点，我开始反省的时候并没有太在意，但是，经过深刻的反省，我终于认识到了，这个错误才是导致我成绩不好的重要原因。试问：如果我很喜欢这门课程，我自己会上课走神吗？这个错误也反映到了我平时没有旷课的课堂效率上。很多我不感兴趣的课程，往往我并没有自始自终的专心听讲，这种行为虽然没有扰乱同学和老师的教与学，但是这对于自己来说，却是一个严重的错误。对于学校开设的每一门课程都有学校的理由，我们作为学生就更应该去认真学习。
现在，我正式的向您保证，这种错误，不会有下一次了！
检讨人：
20xx年xx月xx日
考试退步检讨书 篇6
尊敬的老师：
您好！
很抱歉，在这次考试后要给您写检讨书诉说我这次成绩退步的消息，辜负了您的厚望不说，还让您充满了担忧。实在是很抱歉，对不起了，我亲爱的老师！
我已经是一个高三的学生了，明年六月，我就要走进高考考场进行高考了，而这次的成绩让我感到了灰心，退步的程度也让您感到惊讶。您一直以来是对我这个学生关爱有加的，这些我都知道，因为我经常去找老师您聊天，经常去缠着您问关于人生的问题，也就使得我比别的同学跟您更近一些，您从这些问题中对我更加熟悉一些。这一次成绩的退步是我意料之外的，老师，我不是没有努力，我没有偷懒，也没有敢在这种时候懈怠，我也不知道怎么这一次就退步了这么多……如果是因为我相比在我名次之前的同学，没有那么努力的话，那也可能有之，毕竟现在已经高三了，大家都在奋起而上，不是只有我在努力，而是所有人都在努力。如果真是这样的话，那老师您就放心吧，我一定会比其他人更加努力的，为我自己，也为了不辜负您对我的'喜爱。
高三，不比其他年级，其他年级的努力可能是多看一会儿书，多做一些题就可以奋起追上。老师您也知道，高三是综合素质的大比拼，我既不能为了学习而影响身心健康，也不能为了身心健康而放弃学习，还有人际关系，我是指互相学习方面。我很喜欢帮助不会做题的同学，当然，是我会的那些题目，不会的题目，他们也不会问我，我以前一直以为我帮助同学做题，是可以相应巩固我的知识，使我的成绩也得到提升的，但到了高三，经过这次考试之后，我产生了怀疑，是我的方法有问题还是怎么呢？老师，我经常给同学讲题目，应该我对这些题目更加熟能生巧的，怎么我会退步呢？还是说高三的知识综合下，让我帮助同学的时间变成了浪费时间呢？假如是浪费时间的事情，我还要继续帮助其他同学吗？老师，按我的性格，我还是会去帮助那些同学的，因为我懂得一个题目不会带来的那种疑惑，也明白那种想要努力却使不上劲儿的感觉，我希望我和我的同学都能够成绩优异，在最终的高考中考出优异的成绩，考上优秀的大学继续深造！
这些疑惑希望老师在看完我的检讨书后给我一些建议，让我在高三的学习中步步高升。
先谢谢老师您了！谢谢！
此致
敬礼！
检讨人：xx
20xx年x月x日
考试退步检讨书 篇7
尊敬的领导：
您好！
很抱歉这次考试让您失望了。作为您心目中的优等生，也作为您心目中还有很大进步空间的好学生，这次没能如您所愿的进步，反而退步了好几个名次，我感到非常抱歉，而对于这次的退步，我自己其实是心里有数的，我知道这次我会考成这样，只是我没敢在考前跟您通气……
之所以我会考成这样，是我最近学习到了瓶颈期，无论我怎么学，怎么努力都还是没有效果，我自己也急得“生病乱投医”了，我请教了班上成绩比我好的那几个同学，他们的方法也许是很好的，但是通过这次实验，我知道他们的方法是他们的方法，实际操作起来，或许并不适合我，反而让我在操作中导致了更大的失误，也就出现了期中考试退步好几个名次这样的事情了！
等到写检讨书的时候，我才想到，要是我之前直接是去请教您，或许就不会出现这样的情况了，瓶颈期，至少还是可以保证成绩有个平时的水平，而不是退步了。老师，您还会喜欢我这个学生吗？
我觉得我好像问了一个傻问题，老师又怎么会因为学生一次考试退步而再也不喜欢一个本身很喜欢的学生呢？最多就是让老师感到失望而已吧？我知道老师您的失望一定是有的，我看见过您对我和对其他同学的微小区别，说实话您对我是有偏心的，这样更容易在我考试退步的情况下看到您对我的失望比对别人的大。老师，实在是对不住您！
这次期中考试，我分析了一下，我在数学上面失分太多，这些失分都是我自己粗心造成的，还不牵扯到我的学习瓶颈期影响，下次考试，我只要用心细致的答题，一定还是可以把这些分都拿回来的。英语上面的失分情况就需要您的帮助了，您是我的班主任，也是我的英语老师，您看了我的英语试卷就可以明白我的英语问题在哪了，这些问题我有想过克服，但是最后还是失败了，希望您课余时间可以准许我去找您咨询这方面的问题，让我这段时间打扰一下您，我相信我还是可以通过努力把这些分数都提上来的。其他的科目，暂时还是没有什么问题，我的具体问题可能是心理上的问题吧？一进初二下学期，我的压力就比平时大了很多，怎么样给自己做工作还是会有些紧张，那种莫名的紧张让我感到有心无力，对于学习的前途会出现模糊的情况，非得要给自己加油打气很久才可以重新恢复过来。您如果知道这样的症状怎么样办才好，您一定要告诉我，我不想我再在这样的状态下待下去了！
此致
敬礼！
检讨人：xx
20xx年x月x日
考试退步检讨书 篇8
尊敬的老师：
您好！
这一次的期中考试成绩出了后，我看着成绩单上的数字，其实我并没有什么吃惊或是别的情绪，我知道，这样的结果，是必然的。面对您的不解，面对家长的不解，面对同学们的不解，然而我的心理早已有了解释，因为这段时间以来，我一直都没有好好的学习，心不在焉就是我这样的情况。不论是上课的时候，还是放学回家写作业的时候，我都像是在神游天际一般，完全没有了往常上课时候的认真样子。
老师，我向您坦白，这段日子来，我有些沉迷于玩手机游戏了。前段日子妈妈给我买了新手机，是想方便我和家里人进行联系，有什么事情也好直接跟他们说，不用再向之前找您借电话了，然而这也成为了我成绩下滑的导火索。现在是网络社会，班上的同学几乎人人都有手机，而且也把手机带进了学校，家长们的立意是好的，是希望我们能够更好的和他们进行沟通，也可以用手机帮助我们学习，比如翻译文章或是查资料之类的。但是事与愿违，我们拿到了手机，更多的时候却是打游戏。
第一次有了自己的手机，我是很兴奋的，忍不住和班上的同学们进行炫耀，因为之前他们总是在我面前炫耀自己的手机多好，或是组队一起打游戏，而现在我也有了手机，我也想和他们一起玩游戏。最开始的时候，是在放学的路上，大家找一个公园或是小亭子，坐在一起玩，但是我很菜，因为不熟练，总被他们嫌弃，我是个很要强的人，也不希望被人瞧不起。所以我开始进行练习，原本是他们叫我玩，我才玩，后来开始放学回家在公交车上玩游戏，在中午午休的时候玩游戏，甚至在课间都开始玩游戏。尽管我上课的时候没有玩，还是克制住了自己，但上课的时候却总是想着游戏，想着怎么变的更厉害。
我感觉自己着魔了一样。
期中考试的时候，我看着试卷，下笔的时候有些颤抖，这些题目我只觉得眼熟，却不知道如何解答，我才突然醒悟过来，我这段时间是在做什么？为了玩游戏，为了一时之争，我竟忘记了最重要的是学习，我竟然堕落到了这样的地步。所以在我看到这份成绩单的时候，我知道，这是我应得的成果，我该为我的行为负责。
老师，我已经知道自己的错误了，这一次的退步，完全是因为我的好玩，我的一时脑热，我已经冷静下来并且反思了自己。我会用自己的行动证明自己，在期末考试的时候，考一个好的成绩。
此致
敬礼!
姓名：
日期： 年 月 日
