校外寄宿生安全承诺书

为圆满完成中考任务，特与离校自行安排考生住宿的学生家长签定此责任书。

1、由于是家长自行自行安排学生参加中考的，出现任何安全事故，责任自负，学校不负责任。

2、家长要教育您的孩子在中考期间不要吃小食品，不要喝不符合卫生标准饮料，避免引发其他突发疾病，确保学生在中考期间的食品卫生安全。

3、安排好学生往返交通工作，与运输车辆签订安全责任书，确保孩子往返交通安全。

4.家长要教育学生在考场期间听从监考教师指挥，有问题要文明与监考教师沟通。

5.有事及时与班主任联系。

以上条款望家长认真执行，学校愿意与您合作，确保你的孩子的安全。

*****中学（章）

家长签字：

学生签字：

2015年6月13日

寄宿生安全责任书

根据党中央、国务院及省、市有关安全工作会议及文件精神，为减少和杜绝各类伤亡事故，确保学生生命安全，明确责任，实行家校配合管理的网络、抓好学生安全教育管理，切实负起“责任重于泰山”的政治责任，特制定本责任书：

1．注意饮食、饮水、食品卫生，不食变质及有损健康的食品，防止病从口入及食物中毒。不在校外买零食吃，不得将零食带入校内。

2．不进“三室二厅”及网吧嬉耍，不做危险及有损身体健康的游戏，多看些健康的课外书籍。

3．不在水渠边、河边、水库边及危险地带玩耍嬉闹。严禁下河游泳、洗澡。

4．严禁在公路上玩耍、追击嬉闹、击打车辆、破坏公路上的设施。

5．严禁将刀、玩具枪等伤人器械带入校内。

6．遵守交通安全规则，外出、乘车均要注意来往车辆。

7．严禁在危险建筑物下或在建工程工地上玩耍嬉闹，不摇晃、攀爬、翻越学校的一切门窗、防护栏、围墙。

8．不在校内燃放烟花炮竹、迷彩，不做其它危及生命安全的事。

9．做好防火防盗安全工作，严禁在校内、宿舍内点燃烧物。

10．未晒衣服不得私自上阳台玩耍、严禁在雷雨闪电之际登上阳台。

11．遵守学校的一切规章制度，特别是认真执行寄宿生作息时间的安排。严禁未经生管组的同意私自到校外去活动。由此引发遇到的所有事故由其学生本人及家长负责。

12．不提倡学生骑自行车上学。确有特殊原因者，需经学生家长同意。骑车遇到的所有事故由其学生本人和家长负责。

13．请家长配合学校做好学生安全教育工作，管好子女，遇到事故应该及时和当地党委、公安、学校联系以取得妥善解决。

生管组签名：

学生家长签名：

2015年9月4日

学生校外住宿应签订安全承诺书

本人是 系 班学生 ，按学院“关于学生在校外住宿的有关规定” 申请在校外住宿，特慎重承诺如下：

1.提供的在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2. 保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。

3．学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的.相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。

4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。

以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定执行。

居住地址：

电 话：

学生签字: 年 月 日

家长签字： 年 月 日

寄宿生申请及承诺书

我是班的，家住：县乡（镇） 村。由于我家距离学校路途较远，学校学习时间紧张，早晚到校回家耗费时间较多，经过与家长商议，同意我在校外住宿。因此，我申请在校外寄宿点住宿，并做出以下承诺：

1、 我将一定遵纪守法，不做有损学校声誉的事。

2、 按时到校，按时就寝，服从寄宿点房东管理。

3、 严格要求自己，不违反各项校纪校规。

4、 在外住宿期间，我的人身和财物安全上出现的一切问

题均由我自己负全部责任。

5、 倘若在校外发生安全事故，由我及监护人自行承担责任，

与校方无任何责任。

申请（承诺）人（签字）：

监护人（签字盖章）：

2015年 月 日

校外寄宿生安全管理责任书

为了进一步规范校外寄宿生管理，确保学生安全健康快乐，经学校、房东及学生家长多方协商，达成共识，明确如下责任：

一、各方职责：

（一）房东职责：

1、学生入住时，必须登记学生的主要信息，包括家庭住址、家长姓名、联系电话，以及就读班级、班主任姓名与联系电话等。

2、为住宿学生提供设施安全、生活方便的宿舍，男女宿舍不得设在同一层楼，确保男女寝室绝对隔离。

3、为住宿学生提供桌椅和照明灯光。

4、安排好宿生作息时间，提醒学生按时作息，就寝前必须清点人数，如有学生缺勤，及时查明去向，并在第一时间与家长及班主任取得联系。

5、对住宿学生进行必要的安全教育。如不准玩火，不准使用烛火、蚊香，不准使用用电器，不准擅离寝室，不准串室，不准攀高俯低，不准到池塘、水库、小河等地洗澡，不准结伙打架，不得进网吧，不准参与赌博，酗酒等。拒绝非住宿人员进入学生宿舍。

6、不得为学生提供不健康娱乐活动场地、工具等。不得迁就讨好学生的不良喜好。

7、主动关心学生，督促学生做好卫生，清洁工作，提醒学生勤换衣物，勤晒被褥。提供了饮食服务的房东，注意食品安全，防止学生食物中毒。

8、发现学生不服从管理，严重违反规定，不听劝阻及其他异常情况及时告知家长和学校。

（二）家长或监护人职责

1、为子女慎重选择设施安全、学习与生活条件良好、房东责任心强的住宿处，不将就，不草率。

2、要求子女遵守学校制度，服从房东管理，教育子女生活俭朴，学习勤奋，自重自爱，注意安全。

3、积极配合房东对子女进行各方面管理，关心子女的学习与生活，定期打电话给房东或直接到子女住处了解子女表现情况。如遇特殊情况，接到房东或老师电话时及时到位配合房东及学校管理，绝不推诿。

（三）学校职责

1、积极配合房东，尽最大努力为房东提供管理指导和帮助。

2、制定《松林中学校外住宿生管理制度》并分发至房东张贴落实。

3、不定期检查房东管理情况，发现问题及时告知房东并建议房东及时整改，发现重大安全隐患时，将检查结果报告镇政府或公安机关处理。

4、积极配合房东处理学生纠纷，学生违纪及其他突发事件，学校在接到房东报告电话时，尽快派员赶往现场协助调解。

二、责任界定

1、本责任书一式三份，房东、学生家长、学校三方各执一份。各方签字（盖章）后表示知悉全部内容，并表示明确各自职责。

2、学生在校外寄宿期间如发生违规、违纪以及各类安全问题，将依据本责任书倒查各方职责，追究各方应承担的责任。

3、房东若拒绝签订本责任书，将由镇综治委和派出所勒令房东退租。不签责任书，擅自向学生出租民房的房东，一切后果由房东负责。

4、学生及家长私自租住不符合安全管理条件的民房，或擅自租住房东未签订本责任书的民房，一切安全责任由学生家长负责。

5、本责任书由松林中学制定并监督实施，如有未尽事宜，将由松林中学负责调解。

房东（签名）___________ 家长或监护人（签名）_____________

班主任（签名）

遵义县松林中学

2015年 月 日