费用保证书

为了进一步优化服务流程，方便患者就医，长白山保护开发区中心医院施行住院患者“先看病、后付款”就医模式，为明确双方责任和义务，经双方同意后签订如下协议：

一、医院向病人偍供入院时不收取住院押金，“先看病、后付款”的服务。住院期间住院费用不超过限定范围内不催促住院押金。

二、医院及时向患者提供住院费用清单，如有异议及时与主治医生沟通。

三、病人入院时向院方提供医疗保险证、医保卡、新农合证、低保证、本人身份证或户口本复印件等相关证件，在住院期间由医院负责保管。

四、住院总费用达到1万元时，病人必须到住院处支付本人自费部分的费用。

五、出院时一次情交清住院费中医保中心或新农合、低保报销以外的自费部分。

六、如患者不按约定期限支付医疗费，应由患者及患者近-亲属联代支付医疗费用，医院暂时留存所有证件，并通过法律程序予以解决。同时今后再就医时不再享受“先看病、后付款”服务。

中心医院 患者（家属）：

（医院公章） 患者近-亲属：

年 月 日